无药之药:如何用“安慰剂”效应来提高精神疾病的治疗效果

作者:     文章来源: 学生心理健康教育中心     点击数: 97     更新时间: 2018-04-13
 “安慰剂” 


到底发生了什么,才能让一种从远古时代就已经无处不在的疗法,保持着无人知晓、没有名称甚至直到最近才被人们认识到的状况?这是个巨大的疑团。更令人惊叹不已的是,这是唯一的一种,在所有社会和文化当中,都不约而同地出现的治疗方法。

上面讨论的治疗不是某种特定的药物,手术,植物或草药。相反,作者说的是“安慰剂”。


 神奇的“安慰剂”效应 


事实上,医疗治疗的历史在很大程度上是安慰剂的编年史。当接受到科学审视后,绝大多数治疗都没有本质上的治疗价值;患者从安慰剂效应中获益。尽管有这些好处,但“安慰剂”一词带有不太好的暗示。拉丁文为“我应该感到高兴/欣慰”,这是基督教信徒对死者的第一句祷告语。在12世纪,晚祷通常被称为安慰剂。到了14世纪,这个词已经带了世俗和轻蔑的含义,暗示着奉承者或谄媚者。当这个词在18世纪后期进入医学术语时,大家就不再继续使用原有的负面含义了。安慰剂被定义为取悦患者而不是让他们受到治疗的药物。在现代,不具备药理活性的“药物”也会被定义为安慰剂。

安慰剂这个词经常与欺骗,假装和无效联系在一起。但是,真正让医疗卫生界对安慰剂感到深恶痛绝的,反而是因为安慰剂有效。安慰剂能够缓解患者各种各样的病症[2]。正因为安慰剂有效,我们珍视的疗法被怀疑、新疗法的开发被拖累,从业者的生计还受到了威胁。

安慰剂经常被定义为没有疗效的治疗方法,比如糖丸。但是,如果我们转过头来看看研究和临床情境下安慰剂是如何被使用的,我们就能得到一个更全面的定义。安慰剂涵盖了任何治疗或康复情况下所有的常见元素:一个被认可的治疗者、评估、诊断、预后、合理的治疗以及最重要——人们对于痊愈的信念。从这个角度来看,安慰剂效应可以被认为是对治疗或痊愈情况的共同因素的反应[3]。

在过去的二十年里,对安慰剂效应的研究如雨后春笋般涌现。在这个过程中,我们已经了解了安慰剂效应的机制以及如何应用安慰剂效应来增加传统治疗的益处。

  

脑成像技术揭示了当安慰剂治疗减轻疼痛、帕金森病和抑郁症时,发生的脑部改变类似于有效的药物治疗所观察到的改变[4][5]。最近的研究也表明,即便告知了患者使用的药物是安慰剂,仍然可以改善包括抑郁症,疼痛和肠易激综合征在内的一系列病症[6]。此外,间歇性地使用安慰剂替代真正的药物治疗某些症状取得的疗效,跟使用真正的药物的疗效一样好[7]。

而且,过去十年的研究得到了共同的结论:安慰剂对于治疗效果有显著影响,尤其是良好的医患关系,能够促进安慰剂发挥效应[8]。显然,安慰剂效应已经不仅仅是新疗法评估的干扰因素了,它已经成为了值得研究和应用的变量。遗憾的是,大部分临床实践没能利用上这些进展。

安慰剂似乎对疼痛,心理痛苦以及消沉这些主观症状最有影响。那么,就不难理解安慰剂对某些精神疾病异常有效了。

例如,对于某种焦虑和抑郁症,痛苦就是疾病,安慰剂能带来可信的治疗效果。对于惊恐发作、轻度到中度抑郁或广泛性焦虑症的患者,服用安慰剂的效果和常规治疗效果一样大(人群中的二分之一会因为使用安慰剂得到改善)[9][10]。但只有不到20%的强迫症患者能够因为使用安慰剂能得到改善,安慰剂反应率在精神分裂症或痴呆患者中也很低。在躁狂症,注意力缺陷/多动症(ADHD)和严重抑郁症当中,大概落在50%-20%之间[3]。

  

  

编 外

上面仅仅是这两位作者论述的第一大段,当时信息已经相当丰富了。那么作为心理健康行业的从业者,我们应该如何对待安慰剂效应呢?作者在接下来的文章中给出了若干建议,但是考虑到篇幅,我们将这些建议缩减成清单供各位读者思考,如果希望详细阅读原文,请点击文末阅读原文,获取英文文章。


 安慰剂效应的应用 


1

病人寻求精神卫生干预本身已经会给他们带来一些治疗效果了

一个规范的办公室或者诊所都能唤起患者对痊愈的信心。

2

医生出现就会让病人获得痊愈的期望

一个看起来像是大夫的人出现,就会让患者感到自己可以把自己交给这个可靠的行家。

3

全面彻底的评估

医生对病人认真的检查、积极的关怀以及满怀希望感的帮助都能让病人感到痛苦减轻,有元分析证明,良好的医患关系有助于精神科病人的康复。

4

患者的期望

对于有些疾病,患者使用了什么药物不重要,重要的是他们是不是认为这些药物会有效,如果他们认为有效(或者告知他们,他们的治疗是有效的),那么即便是安慰剂也有效;如果他们认为无效(或者不告诉他们任何信息),那么即便是写入治疗指南的标准治疗方案也无效。

5

光明正大地使用安慰剂治疗

很多患者可能因为这样或者那样的原因不愿意接受标准治疗(是药三分毒的理念真是深入人心),这时候可以考虑推荐一些无害的替代疗法作为安慰剂治疗,吃某种特定的食物、按摩、使用某种特殊的无害材料制作的杯子喝水等等。

6

使用安慰剂配合药物

对于某些特定问题(例如ADHD),可以采用安慰剂-有效药物交替使用的方法降低副作用,这样治疗效果与采用全剂量药物治疗相仿,而副作用减半。


 安慰剂在心理/精神疾病治疗中的运用 


精神病实践中可能存在一些情况,故意将安慰剂作为治疗处方,我们将在下面讨论这些情况。但更常见的是,我们所知道的有助于安慰剂效应的因素可以应用于增强任何治疗的效果。如果有意识地将安慰剂效应作为常规临床护理的标准辅助手段,那么对于患者来说可能效果是最佳的。

治疗情境中的各个组成部分,统称为安慰剂,是一种强大的疾病解毒剂,其中一些治疗成分在临床上没有特殊活动的情况下发挥其影响:

  

简单地寻求精神治疗可以通过提供一些控制痛苦症状的感觉来缓解压力。办公室或诊所的标准装饰,以及常规的办公程序——从出示一张保险卡到记录历史——都能让人安心,并唤起人们对改善或复苏即将到来的期望。

当患者感觉到他们托付给被认可的治疗者手中时,精神病医生的在场会使患者的舒适感得到增强。当精神病医生看起来像精神病医生时,或者更确切地说,就像病人对精神病医生应该是什么样子的想法一样,会激发他们的信心。在美国的文化中,这意味着白色外套或商务着装。


 全面的评估 


全面的评估是最能减少困扰并激发自信的共同治疗元素之一。评估的质量与患者对医疗待遇的满意度之间有着密切的关系,并且可以影响他们遭受的残疾程度[3][12][13][14][15]。

尽管进行有效的精神病学访谈的指导方针已经存在了近100年,但精神病学家在获取完整和准确信息的程度上有很大的差异,建立融洽的关系,给病人他们被倾听的感觉,并提供一个全面的评估。患者认为临床医生对他们所关心的问题的反应程度取决于他们的观点,他们对时间的投入程度。(我们可以从)非言语行为中了解到临床医生(是否)正在全神贯注的工作。在访谈过程中,像不接电话这样简单的事情(这似乎是显而易见的,但在访谈和治疗过程中,有很多心理健康专家会打电话给你),传达了一个重要的信息,那就是临床医生对病人问题的重视程度[3]。

治疗情境本身提供了安慰,减轻了痛苦,在这样做的过程中,给予了安慰剂效应的一些好处,这种理念和良好的临床态度的重要性一样被铭记在这样的观念中。许多人认为以下并非必需的:医生对病人如此周到的关心、积极的关怀和乐观——深受病人的重视——仅仅是出于人道主义的理由;而事实证明,这种关怀行为有助于治疗。对许多人来说,治疗情况的愈合性能是不言而喻的。但是随着医疗保健费用的增加和对效率和成本效益的要求的提高,精神病学家能够投入到病人身上的时间已经减少了。第三方付款人需要证据,除了直觉和常识之外,诊断程序和治疗方法也有一些用处,确实如此。

是否有任何证据表明治疗情况的共同组成部分有益?[3]更具体地说,医患关系的质量和患者对治疗性接触的感受是否促进了康复?一些研究表明,医患关系对症状缓解有明显影响[16]。

  

在一项研究中,肿瘤学家被随机分配接受沟通技能培训(CST)计划。CST包括为期1.5天的面对面研讨会和6小时的每月视频会议,重点是提高和患者沟通的技巧[17]。课程包括建立融洽的关系,进行适当的目光接触,并正视困难的经历。在最初咨询医生的一周后,接受CST组肿瘤科医生服务的患者比那些没有接受CST培训医生服务的患者经历焦虑和抑郁症更少。CST对患者焦虑的益处大多持续到3个月后的随访。

  

最近的一项荟萃分析汇集了47项研究的结果,以检验患者对医生的信任程度与健康结果之间的关系。有一个小到中等的联系:更多的信任与更大的改善相关[18]。良好的医患关系有可能提高期望值。然而,积极的治疗关系也可能具有内在舒缓作用,并可减少独立于期望的痛苦或功能障碍。不管确切的机制如何,这些研究都值得关注。我们都认为,尊重和善待病人在伦理上是很重要的研究表明,这种行为也有助于恢复。

 患者期望 


预期改善对治疗结果有重大影响的观点,是以安慰剂效应研究为基础的。研究表明,人们期望经历的治疗结果对他们的实际经历有很大的影响。

在一项经典的研究中,一位医生告诉一些患有轻微疾病症状的患者,他们会很快好起来,另一组患者症状相同,但他不知道患了什么病。[19]两周后,64%的“积极期望”组得到改善,而“消极”组仅有39%的患者得到改善。在另一项研究中,成年人接触到引起皮肤反应的过敏原[20]。然后将润肤液(即治疗惰性物质)涂抹在皮肤上。引导患者相信乳霜可以缓解或加剧瘙痒。在应用过敏原和乳膏几分钟后,在两组中测量实验诱导的风疹和红斑。对于预期会恶化的参与者而言,风疹和红斑更糟糕。

并不罕见地,与药物的药理活性相比,期望对临床结果的影响更大。

在一项双盲安慰剂对照研究中,抑郁症患者接受圣约翰草,舍曲林或安慰剂治疗[21]。所有3种治疗方案的患者均有相同程度的改善。但是,当要求患者猜测他们接受的治疗时,那些认为他们接受安慰剂的患者无论他们实际接受了哪种干预措施,都没有什么改善,以及那些猜测他们曾服用过圣约翰草或舍曲林的患者,无论他们实际接受了哪种干预(包括安慰剂),均能大幅改善。

研究人员得出结论:“患者对治疗的信念可能与实际接受的药物治疗相比有更强的临床结果相关性。”

希望使用所有治疗工具的精神科医生必须关注并管理患者的期望。引导患者期望的一部分是彻底评估患者对各种治疗效果的信念。如果病人的叔叔说某种药物是治疗焦虑症的灵丹妙药,病人认为这是真的,那么这种期望就必须考虑进去。相比于传统疗法,很多患者更喜欢替代疗法。只要没有理由认为替代疗法会造成伤害,妥协就可能是合理的。

例如,如果精神分裂症患者想用凉茶治疗她的症状,精神科医生可以说:“除了茶以外,我建议你也服用氯氮平,这种联合可能会改善你的症状[3]。”最重要的是,精神科医生在推荐治疗方案时使用的词汇也会塑造患者的期望。“当你开始服用这个药后,你应该会感到不那么焦虑了”,这与“尝试这个,它可能有帮助”会有不同的效果。


“非盲的”安慰剂,仍然有

  

在一个真的安慰剂(例如糖丸)可能适合作为治疗的情况下,可能存在一些有限的情况。这些情况包括安慰剂和常规治疗提供了类似的结果,并且患者不愿意服用常规药物,或者当没有有效的常规治疗时。安慰剂的欺骗性处方(提供安慰剂并将其称为药物)具有悠久的历史,直到20世纪后半叶才被认为是符合伦理的,并由医疗机构推荐。这种做法在20世纪80年代被认为是不道德的,因为它是不诚实的,并且侵犯了患者的自主权。因为普遍认为公开给予的安慰剂是无效的,安慰剂治疗的结束似乎就在眼前。然而,有趣的证据表明,即使患者知道他们正在服用安慰剂,安慰剂仍可能有效。

给予“非盲的”安慰剂的患者会被告知“所开具的药物不含药物,但有些人会因此而改善,也许是因为该药物刺激了身体的自愈”。非盲的安慰剂已评估抑郁症[22],腰背痛痛[23],肠易激综合征[24],神经症[25],过敏性鼻炎[26],和焦虑[27]。

这些研究大多是小规模的,有的是无控制。然而,们一致表明,用非欺骗性的安慰剂可以改善症状,并且比没有治疗的情况下有更大程度的改善。

  

最近的试验是一个非盲的安慰剂潜力有希望的实例。在这项研究中,96例慢性腰背痛患者被随机分配到3周常规治疗(TAU)或3周TAU加非盲的安慰剂。23接受开放标签安慰剂的患者接受了安慰剂效果方面的教育,并展示了一个表现之前非盲的安慰剂研究可喜成果的电影片段。然后给他们每天服用一次的安慰剂药丸,并明确告诉没有积极药物的药片。3周后,TAU加安慰剂组的患者比没有安慰剂的患者接受TAU治疗的患者报告的疼痛更少,残疾更少。有些患者甚至在研究结束时要求服用安慰剂。

安慰剂效应为无害替代疗法提供了合理基础,而这种疗法并没有内在的治疗价值。可以推荐给那些喜欢和相信替代疗法(草药化合物,按摩,磁性材料,顺势疗法等)有效的患者,这些治疗方法可以调动安慰剂的反应。


 运用条件作用 

开出一种安慰剂,以获得有条件化药物反应,具有巨大但尚未开发的临床潜力。动物和人类的研究表明,从免疫抑制到运动刺激的各种药物反应可以被条件反射(施用与药物相关的中性刺激,例如药丸或注射剂本身可以引起药物作用)。在许多调理或剂量延长模型中,由于反复接触于特定媒介中给予的药物,对真实药物的特定反应(例如止痛剂后的疼痛缓解)首先被条件作用了。然后,治疗转向包含真正药物的一些剂量和一些包含安慰剂的剂量。由于药物反应已经得到了条件作用,人们对同一服用安慰剂的反应将反映药物反应。考虑到无处不在的消退(这是行为主义术语:当条刺激单独在重复试验中呈现时,条件反射减弱),活性药物通常仅在部分强化的时间表上用特定剂量的安慰剂代替。

  

在一项条件作用研究中,患有多动症的儿童被随机分到3组中的一组。一组(全剂量)服用标准剂量的药物2个月;第二组(减少剂量)在1个月内服用标准剂量,然后在第二个月使用半剂量;第三组的儿童(减少剂量与安慰剂)在第一个月服用标准剂量加上视觉上独特的安慰剂,接着在第二个月期间半剂量加上视觉上独特的安慰剂。不足为奇的是,减少剂量组儿童中多动症状较严重。然而,减少剂量与安慰剂组(第三组)与全剂量组(第一组)没有差异。似乎与全剂量相关的症状减少是可以通过添加安慰剂药丸来模拟无条件作用达成。

在另一项研究中,银屑病患者被随机分配接受全剂量的活性药物(0.1%曲安西龙乳膏),一天两次;或者全剂量的25%到50%的活性药物,使用安慰剂(保湿另外50%至75%的剂量给予乳膏)[29]。各组间复发率无统计学差异(也就是说两组疗效等同)。

这些类型的条件作用模型对于精神病学具有很大的希望,特别是物质使用障碍(见方框)[30][31]。他们认为,提供药物较少的综合干预的治疗方案有时可能和标准治疗方案一样有效。这可能成为一个很有前途的策略。

  

使用安慰剂来治疗物质使用障碍

物质使用障碍(SUD)可能特别适合于使用条件反应模型进行治疗,该条件反应模型涉及处方安慰剂以获得调节药物应答。依赖酒精的患者对安慰剂反应良好[30],丁丙诺啡在低剂量或中剂量治疗阿片类药物使用障碍方面效果不如安慰剂[31]。此外,由于阿片类药物如丁丙诺啡常用于治疗SUDs,所以用于帮助(解决)成瘾的药物本身可能会上瘾。需要治疗SUD的其他方法,并探讨本文中概述的条件反应模型和其他方法。例如,如果条件反应模型与预防海洛因复发的典型治疗方案一样有效,则强烈鼓励前一种方法,因为患者将接受较少剂量的潜在成瘾药物。调理设计也可以作为最小化处理急性或慢性疼痛患者的处方阿片类药物的方法来探索。


  临床意义  


恐慌症或轻度至中度抑郁症患者从安慰剂和从常规治疗中获得的缓解几乎同样多

Patients with panic disorder or mild to moderate depression get almost as much relief from placebo as from conventional treatment

一些研究表明,医患关系对症状缓解有明显的效果

Several studies suggest that the doctor–patient relationship has a demonstrable effect on symptom relief

  

与药物的药理活性相比,期望可以对临床结果产生更多的影响

Expectation can have more impact on clinical outcome than a drug’s pharmacologic activity

有证据表明,即使患者知道他们正在服用安慰剂,安慰剂也可能有效

Evidence suggests that placebo can be effective even when patients know they are taking a placebo

条件作用模型表明,提供较少药物的综合干预方案可以与标准用药方案一样有效

Conditioning models suggest that regimens that provide less overall medication may perform as well as standard regimens


 Bottom Line 

  

有助于安慰剂效应的因素,例如医患关系的质量和患者的期望,可用于增强任何治疗的益处。有意识的,开放的(非欺骗性的)使用安慰剂可以改善一些症状,包括一些抑郁症和焦虑症。


文章录入: 马倩楠     责任编辑:[发布人] 
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